Se caracteriza por alteraciones de los sistemas neuromusculares,musculoesqueléticos y sensoriales, a consecuencia de una fisiopatología y otras consecuencias indirectas, que se han desarrollado para compensar los trastornos. A menudo la parálisis cerebral se asocia con retraso mental o dificultades del aprendizaje, alteraciones del lenguaje, trastornos de la audición, epilepsia o alteraciones visuales.
Existen distintos factores etiológicos que pueden llevar a la parálisis cerebral, van en función de la etapa de la lesión, por lo que tenemos 3 períodos:
Período prenatal:
- Enfermedades infecciosas de la madre en el primer trimestre de gestación (rubéola, hepatitis vírica, sarampión, etc.)
- Trastornos de la oxigenación fetal (insuficiencia cardíaca grave de la madre, anemia, hipertensión, circulación sanguínea deficiente del útero y la placenta, etc.)
- Enfermedades metabólicas (diabetes, defectos del metabolismo de los hidratos de carbono (galactosemia), defectos del metabolismo de los aminoácidos (fenilcetonuria), de las proteínas o lípidos)
- Hemorragia cerebral fetal por toxemia gravídica del embarazo, traumatismo, discrasia sanguínea de la madre, etc.
- Incompatibilidad del Rh o enfermedad hemolítica del bebé recién nacido (prácticamente sólo se da en países subdesarrollados).
- Otras causas de lesión (intoxicaciones fetales por rayos X, en bajo peso gestacional y parto prematuro).
- Resultado de una leucomalacia periventricular (tenemos como más común la diplejía espástica).
- Hemorragia intraventricular como lesión del cerebro más común en bebés de 32 semanas de gestación, produciéndose en el 40% de los niños prematuros.
- La anoxia neonatal por traumatismo físico directo durante el parto por las maniobras de extracción inadecuadas
- Las distocias que puedan producir sufrimiento fetal.
- Las posibles alteraciones que se producen en estos períodos pueden contribuir a la anoxia y se producen por:
- Interferencia del flujo sanguíneo umbilical.
- Intercambio inadecuado de oxígenos entre la placenta y el feto.
Período postnatal: por infecciones (meningitis o sepsis), intoxicaciones y traumatismos.
Como clasificación básica de la parálisis cerebral según los distintos criterios, tenemos:
Clasificación topográfica: en función de la extensión de la lesión, define las posibilidades y pronósticos del niño:
- Hemiplejía: la afectación se limita a un hemicuerpo, las alteraciones motrices son más evidentes en el miembro superior.
- Diplejia: afectación de las 4 extremidades con predominio de las inferiores.
- Tetraplejia: afectación global, con tronco y las 4 extremidades, con predominio de las superiores.
- Triplejia: afectación de 3 miembros, es poco frecuente. La extremidad no afectada aunque suele ser funcional, también suele estar afectado aunque en menor intensidad.
- Monoplejia: afectación de un miembro, pero no es pura, es decir, suele haber afectación de otra extremidad aunque en menor intensidad.
- Parálisis cerebral espástica: el tipo más frecuente, resultado de una lesión en la corteza motora o proyecciones de la sustancia blanca en áreas sensoriomotrices corticales.
- Parálisis cerebral atetósica o discinética: asociada con la lesión de los ganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora.
- Parálisis cerebral atáxica: lesión en el cerebelo que está conectado a la corteza motora y al mesencéfalo, por lo que aparece junto a espasticidad y atetosis.
- Parálisis cerebral hipotónica: es la primera fase de la evolución hacia otras parálisis cerebrales. Se caracteriza por disminución del tono muscular y de la capacidad para generar fuerza muscular voluntaria, debido a una excesiva flexibilidad articular e inestabilidad postural.
- Hipertonía de la variedad “navaja”: si los músculos espásticos se estiran, responden exageradamente; y si se contraen, bloquean el movimiento. El reflejo de estiramiento hiperactivo puede presentarse al comienzo, a mitad o al final de la extensión del movimiento. Se observan sacudidas tendinosas aumentadas, clonus ocasionales y otros signos de lesiones de neuronas motoras superiores.
- Posturas anormales: se asocia con músculos antigravitatorios extensores en la pierna y flexores en el brazo. Existen muchas variaciones. Las posturas anormales se mantienen por los grupos musculares espásticos.
- Cambios en hipertonía y posturas: los cambios pueden producirse por excitación, miedo o ansiedad, ya que aumentan la tensión muscular. Las variaciones en la hipertonía ocurren en la mismas partes afectadas o desde una parte del cuerpo a otra.
- Hipertonía: puede ser espasticidad o rigidez. Para el tratamiento, el tipo de hipertonía no tiene importancia, ya que las técnicas para el desarrollo motor, y la prevención de las deformidades, son las mismas.
- Movimiento voluntario: existe movimiento voluntario en la espasticidad, aunque es posible que haya debilidad al iniciar el movimiento o durante el transcurso en las diferentes partes de su extensión. Esta espasticidad puede disminuir o desaparecer con el tratamiento o drogas, por lo que los músculos espásticos pueden ser fuertes o débiles.
- Grupos de músculos: los grupos o cadenas de músculos usando en los movimientos, son diferentes de lo que se utilizan en los niños sin problemas de la misma edad. Los músculos pueden estar estereotipados o que la asociación de músculos sea anormal.
- Otros modelos de movimiento: como pueden ser movimientos anormales o la presencia de movimientos masivos, en las que el pequeño no puede mover una articulación por separado.
- Movimientos involuntarios-atetosis: son movimientos poco comunes, sin propósitos e incontrolables, además pueden ser lentos o rápidos, se presentan dentro de los tipos de contorsión, sacudidas, temblor, manotazos o rotaciones, etc. Pueden aparecer incluso en reposo. Aumenta con la excitación, inseguridades y esfuerzos al hacer un movimiento voluntario o abordar un problema mental. Se ven disminuidos por la fatiga, somnolencia, fiebres, atención concentrada en otra cosa, etc. Se puede presentar en todas las partes del cuerpo, cara o lengua, pero sólo aparece en manos o pies, articulaciones proximales o distales.
- Movimientos voluntarios: son posibles, pero puede que aparezcan con retraso inicial antes de comenzar el movimiento. El movimiento involuntario puede entorpecer al voluntario de manera parcial o total, haciéndolo incoordinado. También hay falta de movimiento más finos y debilidad.
- Hipertonía o hipotonía: pueden haber fluctuaciones en el tono, además pueden haber distonía o sacudidas en la cabeza, tronco o miembros, al igual que espasmos repentinos de flexión o extensión.
- Danza atetoide: algunos niños no logran mantener su peso sobre sus pies, por lo que mueven continuamente los pies hacia arriba o hacia afuera, como en una danza.
- Parálisis de los movimiento de la mirada: dificultad para mirar hacia arriba, e incluso para cerrar los ojos de manera voluntaria.
- Atetoides cambian con el tiempo: estos niños cuando son bebés, son blandos y sus movimientos involuntarios aparecen cuando tienen 2 o 3 años. Los adultos sin embargo tiene tensión muscular, que se ve aumentada cuando se esfuerzan por controlar los movimientos involuntarios.
- Perturbaciones en el equilibrio: mala fijación de la cabeza, tronco y cintura pélvica. Algunos compensan la inestabilidad con reacciones excesivas de brazos para mantener el equilibrio. Esto también se ve en los atetoides y en los espásticos.
- Movimientos voluntarios: presentes, pero torpes. Estos niños tienen dismetría y temblor intencional en el miembro inseguro, además de que poseen pocos movimientos manuales finos.
- La hipotonía es común.
- El nistagmo puede estar presente.
- Epilepsia: muchos niños con parálisis cerebral, también sufren de crisis epilépticas. Los maestros deben estar informado de ello y de la dosis del tratamiento, ya que una mala administración puede producir somnolencia, con lo que se ve afectado el rendimiento escolar del pequeño.
- Trastorno de visión y audición: con respecto a la visión, los que más aparecen son estrabismo, nistagmus y miopía. Y con respecto a la audición tenemos desde hipoacusia leve hasta sordera bilateral, aunque esta última es menos frecuente.
- Deformidades y problemas ortopédicos: los trastornos del tono muscular pueden provocar contracturas, deformidades articulares, posturas viciadas, mecanismos de compensación entre dificultades, etc. Todo ello puede requerir de aparatos, férulas y cirugía correctora. En estos casos también el maestro debe estar informado, para controlar esas situaciones, aliviar en la medida de lo posible al niño y prevenir dichos problemas.
- Déficit cognitivo: aunque la parálisis cerebral no tiene porque asociarse a un retraso mental, las afectaciones motoras condicionan al niño a presentar determinadas dificultades cognitivas, es decir, una alteración en el desarrollo motor afectará en mayor o menor medida al desarrollo evolutivo del pequeño. Esto sucede en un 40-60% de los casos.
- Tono muscular anormal: el tono muscular anormal puede alterar el control del movimiento con problemas en la coordinación, secuencia del movimiento para actividades diarias o para la marcha. El tono muscular de la cabeza, cuello y tronco, se compara con las extremidades, es decir, el lado derecho con el izquierdo, las extremidades superiores con las inferiores y las partes distales de las extremidades con las partes proximales. La hipertonía y la espasticidad limitan la capacidad para iniciar el movimiento, mantener el control y moverse de manera rápida, puesto que la activación del mecanismo de reflejos de estiramiento depende de la velocidad.
- Alteración del control motor selectivo: sus patrones de movimientos son predecibles según el trastorno, la extensión de la afectación o si han tenido experiencias de movimientos anteriormente. La selección, secuencia y tiempo de la actividad de los grupos musculares influyen en la forma del movimiento, pero también hay que tener en cuenta la forma en cómo se mueve el pequeño, es decir, estar pendiente de los patrones de movimiento normales y anormales. Por otra parte, los reflejos primitivos se inician por estímulos propioceptivos y estereoceptivos, por lo que su valoración es importante para obtener información sobre cómo el niño responde a los impulsos sensoriales específicos.
- Reacciones asociadas: se refiere a la excesiva actividad muscular innecesaria que acompaña a una actividad motriz inmadura. También se relaciona con espasticidad, ya que se observa un aumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que acompañan al movimiento intencional. Son muy evidentes en la infancia, sobre todo en la manipulación. Se hablaría de incapacidad para fraccionar el movimiento, falta de habilidad en actividades motrices, fuerzas de movimiento dependiente, incapacidad para inhibir músculos innecesarios en una actividad, etc.
- Alteraciones en el alineamiento musculoesquelético: se refiere a la disposición de los diferentes segmentos del cuerpo con respecto a otros, a la gravedad y a la base de soporte. Es vital para la conducta motriz. Las anormalidades se pueden observar tanto en situación de reposo, como en situación de interacción. Los niños con parálisis cerebral tienen muchas dificultades para mantener una actividad muscular anticipatoria, además la asimetría en el soporte de peso limita el movimiento en el lado de soporte, lo que contribuye a la aparición de deformidades estructurales.
- Alteración del control postural y de equilibrio: los niños con parálisis cerebral, al igual que los que sufren de problemas visuales, tienen un retraso en el desarrollo de las reacciones de equilibrio. Aunque muchos pueden mantener la postura, se observan pocas habilidades para las reacciones de equilibrio según la velocidad, fuerza y duración de los impulsos sensoriales. Cuando esto sucede, muchos niños utilizan mecanismo compensadores, que son estereotipados y limitados. Además, estos niños tienen una limitación funcional para usar respuestas de protección, por la dificultad de interacción entre la secuencia temporal de los miembros y músculos durante la fase de movimiento, por una disminución de la capacidad para generar la fuerza suficiente en los miembros que le sirva de soporte, o por la falta de habilidad para responder de manera instantánea a los cambios posturales.
- Fuerza muscular inadecuada: este es un aspecto difícil de valorar en los niños con parálisis cerebral, porque muchos factores neuromusculares, musculoesqueléticos, biomecánicos, cognitivos y de percepción, influyen en la capacidad para iniciar, completar o repetir un movimiento. También porque algunos factores complican la capacidad de generar fuerza, como son: la disminución de la amplitud de movimiento, la alteración del control muscular selectivo, la interferencia del tono muscular, etc. Por lo que la manera de valorar funcionalmente, es a medida que desarrolla posiciones y puede ir realizando movimientos. Existen 3 tipos de problemas en la fuerza muscular que pueden limitar la postura y el movimiento:
- La incapacidad de generar fuerza isométrica disminuye la capacidad de mantener una posición contra la gravedad o cuando se aplica una resistencia en los movimiento que están en amplitud de movimiento acortado.
- La fuerza isotónica (capacidad de un músculo para moverse dentro de su amplitud aplicando resistencia) y puede estar alterada la fuerza excéntrica (incapacidad para resistir una fuerza cuando el músculo está alargado) p la fuerza concéntrica (incapacidad para resistir una fuerza cuando el músculo está acortado).
- La resistencia muscular está alterada si hay debilidad primaria o secundaria al desequilibrio muscular.
- Alteraciones de la mímica facial: se habla de cara inexpresiva, lenta o con gestos bruscos, asimétricos o fijaciones faciales en la misma posición. A veces aparecen por una actividad motriz voluntaria y en particular del lenguaje.
- Alteraciones del tono muscular y de la actividad postural general que dificultan la emisión vocal: pueden aparecer patrones reflejos en lugar de movimientos diferenciados, éstos pueden darse en el momento de intentar hablar, por lo que dificultan la emisión de voz y la articulación.
- Alteraciones de la emisión vocal: se manifiestan por intensidad o bloqueos causados por espasmos, debilidad o incoordinación de los órganos de la respiración y de la voz.
- Alteraciones de la fluencia del lenguaje y en la prosodia: aparece lenguaje fragmentado, pausas no adecuadas, alteraciones en la entonación, melodía y ritmo por respiración superficial o mal coordinada, espasmos del diafragma o dificultades de coordinación de movimientos
- Hipernasalidad constante o intermitente: insuficiente control del velo del paladar.
- Alteraciones de los reflejos orales: pueden pasar 2 cosas, que los reflejos no aparezcan o puede que no lleguen a inhibirse, hasta edades avanzadas incluso nunca.
- Alteraciones de la articulación por dificultades en los movimientos maxilar, labios y lengua: pueden aparecer porque estén mal graduados, sin coordinación y a veces no son voluntarios.
- Alteraciones auditivas: van desde la hipoacusias leves a sorderas neurosensoriales, la incidencia de estas alteraciones se sitúa entre un 10-20% de los casos.
- Déficits cognitivos: lesiones de otras zonas cerebrales a parte de las motoras, posibles alteraciones perceptivas y dificultades sensoriomotrices, pueden llevar a déficits cognitivos que van desde un ligero retraso a deficiencias mentales graves.
- Problemas en la conducta: pueden aparecer por las limitaciones sensoriales y psicomotrices, la dependencia, etc.
- Problemas de expresión: según Le Métayer en la alteración de la motricidad bucofacial hay 4 niveles:
- Nivel 1: defectos de articulación discretos.
- Nivel 2: articulación comprendida por todos aunque con algunas dificultades.
- Nivel 3: las dificultades de articulación provocan que sólo le entienda su familia o allegados.
- Nivel 4: la expresión vocal está impedida junto a dificultades en la alimentación.
- Partes del cuerpo relacionadas con la emisión de voz: en la emisión de voz interviene todo el cuerpo, no sólo el sistema fonoarticulatorio, por lo que también tienen importancia la musculatura general y la actividad postural.
- Alimentación: los reflejos orales y la alimentación son la base para los movimientos que luego permitirán los movimientos del habla. En la parálisis cerebral se encuentra frecuentes alteraciones de la neuromotricidad de la alimentación.
- Alteraciones de la zona oral y perioral, reflejos orales: pueden aparecer problemas de hiposensibilidad o hipersensibilidad en la lengua o mejillas.
- Respiración: la respiración es vital para mantener el control de la fonación, su duración e intensidad. La capacidad respiratoria puede verse afectada por múltiples causas (debilidad muscular, hipertonía de los músculos del tronco, etc.) Todo ello provoca algunos problemas (respiración insuficiente, irregular y mal coordinada, inspiración bucal, problemas para realizar respiración profunda, etc.), siendo el más importante el control del aire más que la cantidad.
- Fonación: es el paso del aire a través de los repliegues vocales, con la intención de emitir sonido. Entre los problemas más comunes tenemos: alteraciones en sentido de disminución, retraso en el inicio o bloque de la voz, movimientos de aducción incompletos o exagerados, movilidad reducida en la zona orofaríngea, etc.
- Articulación: está en función de la fuerza, precisión y coordinación de los movimientos de la lengua, labios y maxilar. El tipo de trastorno de la articulación varía en función del tipo de parálisis cerebral. Entre los defectos tenemos: consonantes imprecisas, omisiones, sustituciones o vocales distorsionadas. Y entre los problemas podemos encontrar: imprecisión en la articulación, sustitución de unos fonemas por otros, movimientos irregulares de la lengua, y vocales y consonantes alargadas.
Texto redactado por:
María Jesús Meneses Delgado
Perenquén GPI
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